Impfbogen zur Mitnahme bei Erstimpfung
Bay. StMGP - Haidenauplatz 1 - 81667 München
Barbara Kraus
Am alten Sportplatz 7
97261 Güntersleben
- Mobil
- +4917664019978
- Tel.
- +4993658976497
- kraus-barbara@gmx.de
- Geburtsdatum
- 07.12.1978
- Geschlecht
- Weiblich
Impfstelle und Termine in IZ-UFR-WÜ-1
- Geplanter Impfstoff:
- Comirnaty (BioN-Tech/Pfizer)
- Erste Impfung:
- 09.04.2021 - 11:45 UhrMainaustraße Talavera , 97082 Würzburg
- Zweite Impfung:
- 21.05.2021 - 11:45 UhrMainaustraße Talavera , 97082 Würzburg
Anamnese zur COVID-19-Impfung
Arbeits- und Wohnsituation
- Ich arbeite in einer Pflege- oder medizinischen Einrichtung:
- Ja – ÖGD Personal mit Patientenkontakt
- Ich arbeite in einer Schule oder Kindergarten:
- Nein
- Ich wohne / arbeite in einer Gemeinschaftseinrichtung:
- Nein
- Ich arbeite in Einrichtungen zur Aufrechterhaltung des öffentlichen Lebens:
- Nein
- Ich habe eine besondere Kontaktsituation:
- Nein
Gesundheitsdaten
- Ich leide an einer chronischen Erkrankung:
- Nein
- Sind Allergien bekannt:
- Nein
- Ich fühle mich gesund:
- Ja
- Ich leide an einer Blutgerinnungsstörung oder nehme blutverdünnende Medikamente ein:
- Nein
- Ich wurde in den letzten 14 Tagen geimpft:
- Nein
- Traten nach einer früheren Impfung allergische Erscheinungen, hohes Fieber oder andere ungewöhnliche Reaktionen auf?:
- Nein
Einverständnisse
Ich bin damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten (Vorname, Nachname, Adresse, Telefonnummer, E-Mail) zum Zwecke der Kontaktaufnahme an Forschungsstellen für Forschungstätigkeiten im öffentlichen Interesse weitergegeben werden. Sie können Ihre Einwilligung ohne Angabe von Gründen jederzeit unter Betroffenenrechte.BayIMCO@stmgp.bayern.de widerrufen. Die bis zum Zeitpunkt des Widerrufs erfolgte Verarbeitung bleibt aber weiterhin rechtmäßig.- Ich habe den Aufklärungsbogen und die Datenschutzinformation zur Kenntnis genommen und verstanden. Ich hatte die Gelegenheit offene Fragen in einem Aufklärungsgespräch mit der Impfärztin / dem Impfarzt zu klären.
- Ich willige in die vorgeschlagene erste und zweite Impfung gegen COVID-19 mit Comirnaty (BioN-Tech/Pfizer) ein.
Link zum Aufklärungsbogen: https://impfzentren.bayern/citizen/20210111-aufklaerungsbogen-de.pdf